Hämorrhidalleiden

Hämorrhoiden sind ganz allgemein Erweiterungen des arteriovenösen Schwellkörpers.

Der Verbund aus arteriovenösen Verbindungen in der Rektummukosa mit einem Flechtwerk aus glatter Muskulatur, elastischen Fasern und Bindegewebe bildet die anatomische Grundlage des “Corpus cavernosum recti“. Diese cavernösen Gefäßpolster sind eine wichtige Komponente des Kontinenzorgans und gewährleisten den gasdichten Verschluss. Nach aktueller Lehrmeinung sind Hämorrhoiden Folge einer Desintegration der muskulären und elastischen Komponenten des Anorektums durch ein Absinken des arteriovenösen Schwellkörpers.

Stadieneinteilung

Stadium 1	proktoskopisch sichtbare Polster, Blutung, Juckreiz, Nässen
Stadium 2	Knoten prolabieren bei der Defäkation, retrahieren sich spontan, verursachen Blutungen, Juckreiz, Nässen, Fremdkörpergefühl und ein Empfinden der unvollständigen Stuhlentleerung
Stadium 3	Prolaps bei Defäkation, noch reponibel, Symptome wie im Stadium 2, zusätzlich beginnende Inkontinenzproblematik
Stadium 4	a) akuter Hämorrhoidalprolaps, inkarzeriert und thrombosiert b) chronisch fibrosiert, irreponibel, Blutung möglich, aber eher selten, häufig Ekzem und Hygieneprobleme

Behandlungsoptionen

1. Barron-Ligatur

Ihre Domäne ist das 2°-ige Hämorrhoidalleiden.
Vorteil: einfach, schnell und schmerzarm
Hauptrisiko: Spätblutungsrisiko bei Abstoßung der Ligaturen um den 14. postoperativen Tag. Der etwa 5 Minuten in Anspruch nehmende Eingriff wird von den meisten Patienten gut vertragen. Entsteht bei 1/100 Patienten akut eine hochschmerzhafte Situation, so wird der strangulierende Gummiring wieder abgestreift. Die mittelfristige Erfolgsquote liegt bei 80% Beschwerdefreiheit in den folgenden 5 Jahren.

2. Dopplersonographisch gestützte Hämorrhoidalarterienligatur (DG-HAL)

Zu den vergleichsweise neuen Verfahren zählt die anatomisch orientierte, gezielte Ligaturbehandlung, die 1995 von Morigana eingeführt wurde:
Ein in das Rektoskop integrierter Dopplersonographen möglichen gezielten Umstechung der Hämorrhoidalarterien.

3. Segmentale Hämorrhoidektomien

Als Standardverfahren gibt es die Technik der segmentalen Hämorrhoidektomien (nach Milligan-Morgan oder nach Miles-Gabriel).
Den Vorteilen der relativen technischen Einfachheit, Schnelligkeit und Risikoarmut stehen die Nachteile der methodischen Limitierung auf nicht zu ausgeprägte Befunde (ungeeignet für den Analprolaps) sowie die Fehleranfälligkeit und Häufigkeit von Spätrezidiven (> 30% nach 20 Jahren) entgegen.
Hauptproblem ist die Erhaltung ausreichend breiter Anodermbrücke: geraten die Hautbrücken zu schmal, so kann es zu einer sekundären Verengung des Analkanals oder zu einem Ausstülpen der Schleimhaut, einem Mukosaektropium, sog. Whitehead-Schaden kommen.
Domäne der beiden Verfahren sind der isolierte Knotenprolaps, aber auch die Akutsituation des thrombosierten Knotenvorfalls oder des inkarzerierten Analprolapses.

4. Staplerhämorrhoidektomie, Operation nach Longo

Diese relativ moderne Operationsmethode stanzt mit Hilfe eines in den Analkanal eingeführten Klammernahtgerätes die Hämorhoidalzone und distale Rektummukosa zirkulär aus. Da die Klammernaht an die obere Hämorrhoidalbasis plaziert wird, liegt sie in einer unempfindlichen Zone, so dass die postoperativen Beschwerden sehr gering sind oder gar fehlen. Hauptindikation stellt dass Hämorrhoidalleiden im Stadium 3 und mittlerweile auch 4 dar, rasche Rekonvaleszenz.

5. Analplastische Operationen

“Hohe Schule“ der Hämorrhoidaltherapie: Elimination des Krankheitsherdes unter rekonstruktiven Gesichtspunkten, komplette Anodermerhaltung, Wiederherstellung des Analkanals, präparatorisch und rekonstruktiv anspruchvolle Operationen. Durch die vollständige Elimination des ektatischen Schwellgewebes sind diese als einzige rezidivsicher und können allen Formen des Hämorrhoidalleidens gerecht werden. Als fast geschlossene Methode führt sie überwiegend zu minimalen, oft kaum nachweisbaren Narbenbildungen mit entsprechend exzellenten funktionellen Resultaten und hoher Patientenzufriedenheit.

Grad	Methode	Alternativen
I°	Sklerosierung	Infrarotkoagultation, Barron-Ligatur
II° Mäßig ausgeprägt	Barron-Ligatur	Sklerosierung
II° Deutlich ausgeprägt	Barron-Ligatur	Staplerhämorrhoidektomie DG-HAL*
III° Isolierter Knotenprolaps	Operation nach Milligan-Morgan, Longo	Miles-Gabriel, DG-HAL, Analplastik
III° Zirkulär, ausgeprägt	Analplastik	Staplerhämorrhoidektomie Milligan-Morgan
IV° Analprolaps	Analplastik	Transtar

*DG-HAL = Dopplersonographisch-gesteuerte Hämorrhoidal-Arterien-Ligatur

Risiken der Hämorrhoidenoperationen

Blutung und Nachblutung: Beim erfahrenen Operateur liegt das Risiko einer revisionspflichtigen Frühblutung <1%.
Manchmal ereignen sich auch noch um den 10. – 14. postoperativen Tag Nachblutungen, wenn Ligaturen oder Nekrosen im Bereich von Zentralarterie oder größeren Satellitenästen abgehen. Ihre Häufigkeit liegt methodenabhängig bei 0,2-2,5%, etwas höher (bis 5%) nach Barron-Ligatur.

Stuhlinkontinenz: Meist reversibel, in Einzelfällen kann eine bereits vorbestehende Sphincterschwäche postoperativ klinisch manifest werden, bei unübersichtlichen anatomischen Verhältnissen kann es aber auch sehr selten zu direkten Schliessmuskelverletzungen durch den operativen Eingriff kommen.

Miktionsstörungen: Reflektorisch bedingt (5% der Männer, 2% der Frauen) treten häufig nach proktologischen Eingriffen auf und werden entweder medikamentös oder durch Blasenkatheterisierung behandelt.

Stuhlentleerung nach Hämorrhoidentherapie
Nach einem präoperativen Reinigungseinlauf setzt die Defäkation (Stuhlentleerung) üblicherweise am 2. – 3. postoperativen Tag ein.
Schmerzbedingt reflektorisch kann es zu erheblichen Entleerungsstörungen kommen. Diese wird häufig nach der Operation n. Longo berichtet und kann mehrere Wochen lang andauern. Daher sollte jeder Patient bereits präoperativ prophylaktisch Stuhlregulantien in Form von Quell- oder Gleitmitteln zu sich nehmen.

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